Un guide infaillible pour l'analyse des causes profondes

Importance

Les ACR visent à évaluer les défis qu’une organisation doit relever pour rationaliser ses processus et atteindre ses objectifs. Par conséquent, l’identification des causes profondes d’un problème permet d’élaborer des stratégies plus efficaces pour le surmonter.

La réalisation d’une analyse des causes profondes et la mise en œuvre de solutions appropriées aident les employeurs à prévenir de manière significative ou complète la répétition de problèmes et d’incidents identiques ou similaires. De cette manière, les employeurs contribueront à réduire le risque de décès et/ou de blessures pour les travailleurs, la communauté ou les dommages environnementaux. En outre, les organisations peuvent également éviter les coûts inutiles dus à l’interruption des activités, à la réglementation accrue, aux audits et aux interventions d’urgence, pour n’en citer que quelques-uns.

Il convient également de noter que lorsque les employeurs accordent plus d’importance à la prévention qu’au simple traitement des symptômes de surface, la confiance du public peut être gagnée. Le fait d’avoir un dossier sans incident peut être plus susceptible d’attirer et de retenir des employés très performants, ce qui favorise encore davantage une culture de la sécurité.

Histoire

Revenant au domaine plus large de la gestion de la qualité totale (TQM), l’analyse des causes profondes fait partie d’un processus plus général de résolution des problèmes et joue essentiellement un rôle intégral dans les efforts d’amélioration continue. Cette méthodologie a été développée par les industriels dans les années 50 dans le but de mieux comprendre les événements industriels.

3 types fondamentaux de causes profondes

Il existe 3 types fondamentaux de causes profondes qui peuvent avoir un impact potentiel sur un problème, tels que :

• Causes physiques : Peut survenir en raison de problèmes liés à tout composant physique d’un système, tels qu’une défaillance du matériel et un dysfonctionnement de l’équipement.
• Causes humaines : Peut se produire en raison d’une erreur humaine, causée par le manque de compétences et de connaissances pour effectuer une tâche.
• Causes organisationnelles : Peut se produire lorsque les organisations utilisent un système ou un processus défectueux ou insuffisant, dans des situations telles que la transmission d’instructions incomplètes, la prise de mauvaises décisions et la mauvaise gestion du personnel et des biens.

Catégories RCA

L’analyse des causes profondes n’est pas une méthodologie unique. En fait, il existe une grande variété d’outils, de processus et de techniques utilisés pour la mener à bien.

Selon la National Association of State Mental Health Program Directors, la plupart des principes de la RCA sont classés en 5 grandes catégories :

• RCA basé sur la sécurité : ce processus est utilisé pour examiner et identifier les causes profondes de tout manquement au respect de la sécurité, de l’analyse des accidents ou d’autres problèmes liés à la sécurité et à la santé au travail.
• RCA basé sur la production : il est souvent mené dans le domaine du contrôle de la qualité pour la industrie afin de rechercher les causes profondes de la présence de certains défauts dans le processus de industrie ou le produit final.
• RCA basé sur les processus : faisant suite au RCA basé sur la production, cette approche a été élargie pour inclure les processus d’entreprise.
• L’ACR basée sur les défaillances : elle s’appuie sur le concept d’analyse des défaillances, qui est généralement utilisé dans les domaines de l’ingénierie et de la maintenance.
• L’ACR basée sur les systèmes : combinant deux ou plusieurs méthodes d’ACR, cette approche s’inspire également de domaines tels que la gestion du changement, la gestion des risques et l’analyse des systèmes.

Le processus d’analyse des causes profondes en 5 étapes simples

Comme le montre le diagramme ci-dessus, les étapes de l’analyse des causes profondes sont les suivantes :

1. Prenez conscience du problème.
2. Recueillir des données.
3. Déterminer les facteurs de causalité possibles.
4. Identifiez la cause profonde.
5. Recommander et mettre en œuvre des solutions.

En examinant chaque étape en détail, voici comment vous pouvez effectuer une analyse des causes profondes.

Étape 1 : Prenez conscience du problème.

Le premier objectif de l’ACR est d’identifier les problèmes ou les défauts, ce qui se fait le mieux en demandant simplement : « Quel est le problème ? » En étant capable de définir le problème, les symptômes et les résultats possibles, vous serez orienté dans la bonne direction sur la manière dont l’analyse doit se dérouler.

Cette étape est également cruciale pour élaborer un énoncé de problème spécifique. Sans elle, il pourrait être difficile de trouver et de créer les meilleures recommandations et solutions. Lorsque vous rédigez un énoncé de problème, assurez-vous de garder ces 3 éléments à l’esprit :

• comment vous décririez le problème ;
• ce que vous voyez se produire ;
• quels sont les symptômes spécifiques.

Étape 2 : Rassembler les données.

Récupérer toutes les données pertinentes et disponibles concernant l’incident. Recueillez et examinez les dossiers de documentation, les problèmes initiaux constatés, les mesures préliminaires prises, le personnel ou les équipes impliquées, et toute autre information clé qui vous semble utile pour identifier la cause profonde.

Étape 3 : Déterminer les facteurs de causalité possibles.

Un facteur causal, tel que défini par l’American Institute of Chemical Engineers, est un facteur majeur non planifié qui contribue à un événement négatif ou à une situation indésirable. S’ils étaient éliminés, les facteurs de causalité auraient soit empêché l’incident de se produire, soit réduit ses risques et sa fréquence.

C’est là que le cœur de votre analyse entre en jeu. Commencez cette étape en reconstituant une chronologie des événements de manière à pouvoir déterminer exactement ce qui a conduit au problème et les autres problèmes qui coexistent avec celui auquel vous êtes confronté. Cette méthode est cruciale pour vous permettre de réaliser des facteurs de causalité spécifiques.

Étape 4 : Identifier la cause profonde.

C’est ici que vous choisissez parmi les outils d’analyse des causes profondes celui que vous devez utiliser pour découvrir les causes profondes de chaque facteur causal que vous rencontrerez. Reportez-vous à la section suivante pour connaître les 5 meilleures façons d’effectuer une analyse des causes profondes.

Étape 5 : Recommander et mettre en œuvre des solutions.

Après avoir identifié la cause profonde, vous pouvez maintenant recommander des mesures préventives pour faire en sorte que le problème ne se reproduise pas. En outre, élaborez un calendrier et un plan détaillés sur la manière dont vous pouvez mettre en œuvre la solution de telle sorte que toutes les parties prenantes soient bien informées et formées à la gestion proactive de la qualité.

5 meilleures façons de procéder à l’analyse des causes profondes

Idéalement, une combinaison de divers outils et techniques devrait être utilisée pour mener une analyse des causes profondes dans votre organisation. Ces outils sont regroupés dans les catégories générales suivantes :

• Remue-méninges
• Listes de contrôle
• Arbres de logique/événements
• Lignes du temps
• Diagrammes de séquence
• Détermination des facteurs de causalité

Lorsque vous recherchez des techniques d’analyse des causes profondes et des exemples d’analyse des causes profondes, commencez par explorer les techniques les plus couramment utilisées et voyez si elles conviennent à la situation que vous souhaitez aborder.

Les 5 raisons

Cette approche est considérée comme la plus simple en matière de RCA. En fait, cette méthode ne comporte qu’une seule étape, qui est répétée à l’infini. Tout ce que vous devez faire, c’est commencer par énoncer un problème, puis demander « Pourquoi ? » 5 fois, chaque « Pourquoi ? » vous rapprochant de la cause première.

Quel est un exemple d’analyse des causes profondes utilisant les 5 Pourquoi ?

• Exposé du problème : Le chauffe-eau électrique a soudainement cessé de fonctionner.
• Pourquoi ça s’est arrêté ? Il a été constaté que le disjoncteur était déclenché.
• Pourquoi le disjoncteur s’est-il déclenché ? Le chauffe-eau électrique était sur le point de surchauffer.
• Pourquoi le chauffe-eau électrique était-il sur le point de surchauffer ? Une accumulation de sédiments a été trouvée autour des éléments chauffants.
• Pourquoi la machine n’a-t-elle pas été vérifiée et nettoyée ? Il y a eu un manque d’inspection et de maintenance de routine.
• Pourquoi a-t-on manqué un contrôle de routine ? Le membre de l’équipe désigné n’a pas été correctement informé du calendrier.

Téléchargez un modèle gratuit de « 5 pourquoi ».

AMDE

L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets ( AMDE), qui est l’une des méthodes d’analyse des causes profondes les plus approfondies, utilise des questions hypothétiques du type « Que se passerait-il si… » pour permettre de comprendre le problème en question. Cette méthode est surtout utilisée pour établir des relations de cause à effet visant à décrire les raisons pour lesquelles des problèmes spécifiques se produisent, y compris celui auquel vous êtes confronté.

Téléchargez un modèle d’AMDE gratuit.

DMAIC

Acronyme de Define, Measure, Analyze, Improve, and Control (définir, mesurer, analyser, améliorer et contrôler), DMAIC est une stratégie axée sur les données de l’initiative de qualité Six Sigma d’une organisation, utilisée pour l’amélioration des processus. Il se compose d’étapes relativement simples, chacune d’entre elles visant à garantir les meilleurs résultats possibles. En tant que processus cyclique, DMAIC comprend les étapes suivantes :

1. Définir les objectifs du projet et les livrables du client
2. Mesurer le processus pour évaluer les performances actuelles et quantifier le problème.
3. Analyser et identifier les causes profondes des défauts
4. Améliorer le processus en éliminant et en prévenant les défauts
5. Contrôler les performances futures du processus pour maintenir des stratégies améliorées

Téléchargez un modèle DMAIC gratuit.

8 Disciplines Résolution de problèmes

Communément appelée « résolution de problèmes 8D », cette méthode est utilisée pour l’amélioration des produits et des processus. Essentiel à la mise en œuvre de solutions structurelles à long terme pour prévenir les problèmes récurrents, le modèle 8D est généralement utilisé par les ingénieurs et les professionnels de la qualité travaillant dans les secteurs de l’automobile, des soins de santé, de la vente au détail, de la finance et de la industrie. Bien que cette méthodologie comporte à l’origine 8 étapes ou disciplines, elle peut être affinée en ajoutant une étape supplémentaire qui est allouée à la planification au début. Par conséquent, le processus de résolution de problèmes 8D se présente comme suit :

• D0 : Plan
• D1 : Former une équipe
• D2 : Décrire le problème
• D3 : Développer un plan de confinement
• D4 : Identifier et confirmer les causes profondes et les points d’échappement
• D5 : Vérifier les actions et solutions correctives avant leur mise en œuvre
• D6 : Définir et réaliser des actions correctives
• D7 : Définir des mesures préventives
• D8 : Reconnaître et féliciter l’équipe

Téléchargez un modèle de rapport 8D gratuit ou consultez cette collection de modèles de rapport 8D.

Analyse des changements

Cette méthode est applicable aux cas où des changements significatifs ont eu lieu dans la performance d’un système ou d’un processus. Son objectif est d’explorer les changements apportés aux personnes, aux équipements et aux données, entre autres, qui ont un impact pertinent sur le changement de performance. Enfin, cela permet également de découvrir des stratégies de gestion des risques.

Vous pourriez trouver que c’est la meilleure option pour votre analyse des causes profondes lorsque vous avez affaire à un grand nombre de causes possibles.

Formation à l’analyse des causes profondes pour vos équipes

Bien que divers outils d’ACR puissent être utilisés par une seule personne, il est bon d’encourager la pratique de la collaboration et du travail d’équipe dans une organisation en demandant aux équipes de travailler ensemble pour trouver les causes profondes de leurs problèmes. C’est pourquoi il est conseillé d’organiser une formation à l’analyse des causes profondes dans le cadre des efforts déployés par votre organisation pour promouvoir une culture de la sécurité et un niveau élevé de qualité sur tous les sites et dans tous les services.

Avec des systèmes de gestion de l’apprentissage mobile ou LMS comme formation de SafetyCulture, vous pouvez créer, tester et déployer des cours mobiles pour vous assurer que vos équipes sont dans la boucle et respectent vos normes en matière d’amélioration des processus