Plantillas de notas SOAP

En este artículo se analizará brevemente:

• Cuáles son las cuatro partes de una nota médica SOAP
• Cómo escribir notas SOAP siguiendo el formato de notas SOAP
• Ejemplo de evaluación de una nota SOAP
• Herramienta que puede ayudar a documentar las notas SOAP

¿Cuáles son las cuatro partes de una nota médica SOAP?

Las cuatro partes de una nota SOAP son las mismas que su abreviatura. Las cuatro partes están diseñadas para ayudar a mejorar las evaluaciones y normalizar la documentación:

• Subjetivo – Lo que le dice el paciente
• Objetivo – Lo que se ve
• Evaluación – Lo que usted cree que está sucediendo
• Plan – Qué va a hacer al respecto

¿Cómo escribirlo y en qué formato?

Escribir en formato de nota SOAP -Subjetivo, Objetivo, Evaluación, Plan- permite a los profesionales sanitarios documentar de forma clara y concisa la información del paciente. Este método de documentación ayuda al profesional implicado a obtener una mejor visión y comprensión de las preocupaciones y necesidades del paciente.

A continuación le mostramos cómo puede escribir eficazmente una nota SOAP siguiendo el formato de nota SOAP:

Subjetivo – Lo que le dice el paciente

Esta sección se refiere a la información expresada verbalmente por el paciente. Toma nota de la declaración completa del paciente y ponla entre comillas. También debe indicarse el registro de los antecedentes del paciente, como la historia médica, la historia quirúrgica y la historia social, ya que puede ser útil para determinar o acotar las posibles causas.

Ejemplo de nota SOAP: Subjetivo: El paciente dice: «Me duele la garganta. Me duele el cuerpo y tengo fiebre. Esto ya lleva 4 días». La paciente es una mujer de 23 años. Antes de esto, la paciente dice que tuvo un resfriado común y tos ferina, y que luego evolucionó a los síntomas actuales.

Objetivo – Lo que se ve

Esta sección consiste en las observaciones realizadas por el clínico. Realice una observación física del aspecto general del paciente y tenga en cuenta también los signos vitales (es decir, la temperatura, la presión arterial, etc.). Si se han realizado pruebas especiales, los resultados deben indicarse en esta sección. Utilizando el ejemplo anterior, podemos escribir el objetivo así:

Ejemplo de nota SOAP: Objetivo: Los signos vitales representan una temperatura de 39°, BP de 130/80. El paciente presenta erupciones, ganglios linfáticos inflamados y garganta roja con manchas blancas.

Evaluación – Lo que usted cree que está pasando

En este apartado se indica el diagnóstico o la enfermedad que padece el paciente. La evaluación se basa en los resultados indicados en la sección subjetiva y objetiva. Esta sección también puede incluir las pruebas diagnósticas solicitadas (es decir, radiografías, análisis de sangre) y la derivación a otros especialistas. Utilizando el mismo ejemplo, la evaluación sería así:

Ejemplo de nota SOAP: Valoración: Se trata de una mujer de 23 años con antecedentes de resfriado común y tosferina que refiere dolor de garganta, fiebre y fatiga. El examen clínico sugiere una faringitis bacteriana debido a la inflamación de los ganglios linfáticos y a la presencia de manchas blancas en la garganta. Faringitis Fiebre alta (causada por la faringitis) Fatiga

Plan – Lo que hará al respecto

Esta sección aborda el problema del paciente identificado en la sección de evaluación. Explique el plan de tratamiento indicando la medicación, las terapias y las cirugías necesarias. Esta sección también puede incluir la educación del paciente, como los cambios en el estilo de vida (es decir, restricciones alimentarias, no practicar deportes extremos, etc.). También pueden indicarse pruebas adicionales y consultas de seguimiento. Con el mismo ejemplo, la sección del plan puede escribirse así:

Ejemplo de nota SOAP: Plan: Acetaminofén – tomar cada 6 horas x 5 días Penicilina (500 mg) – una vez al día durante 5 días No hay laboratorios ni consultas. Haga un seguimiento después de 5 días si los síntomas persisten o empeoran. Beber mucha agua y consumir vitamina C

Ejemplo de nota SOAP

Utilice una plantilla para sus notas

Los profesionales sanitarios pueden utilizar SafetyCulture (iAuditor), el software de inspección número uno del mundo, para recopilar digitalmente las notas del SOAP y mejorar la calidad y la continuidad de la atención al paciente.

• Cree notas SOAP en formato digital y actualícelas y compártalas fácilmente con sus compañeros de equipo
• Recopilar pruebas fotográficas para obtener un registro de pacientes más informativo y descriptivo.
• Guarde los informes SOAP completados en un almacenamiento seguro en la nube
• Comparta fácilmente sus hallazgos con otros profesionales sanitarios y evite perder el rastro de los registros de los pacientes guardándolos de forma segura en la nube mediante SafetyCulture (iAuditor)
• Facilitar las firmas digitales para verificar el reconocimiento de la evaluación del SOAP

Para ayudarle a empezar, hemos creado plantillas de nota médica SOAP que puede descargar y personalizar gratuitamente.