L'ultime collection de fiches médicales

Dans cet article

• Avantages
• Types
• Ce qu'il faut inclure dans une fiche médicale
• FAQ sur la fiche médicale
• Améliorer la sécurité des patients grâce à une fiche médicale numérique
• Fiches de contrôle médicales à la une

Avantages

Les listes de contrôle médical sont un élément essentiel de toute pratique médicale. Par exemple, ils décrivent les étapes de l’exécution des processus médicaux d’une manière claire et concise que le personnel de santé peut facilement suivre. Grâce à cet outil, les professionnels de la santé peuvent effectuer toutes les étapes cruciales avec précision et comptabiliser tous les éléments nécessaires à une procédure sans rien oublier. Ils peuvent ainsi minimiser les erreurs mortelles et maximiser la sécurité des patients.

Une fiche médicale permet également d’améliorer la communication et la coordination entre les prestataires et les patients. Il garantit que tous les membres de l’équipe soignante sont au courant de l’état du patient et de son plan de traitement et peut contribuer à prévenir ou à détecter les erreurs, en particulier pour les opérations à haut risque. En effet, plusieurs études suggèrent l’efficacité de l’utilisation des listes de contrôle dans les environnements médicaux, car elles ont permis aux prestataires de fournir des soins de qualité aux patients et d’améliorer les résultats dans divers contextes, tels que la salle d’opération et l’unité de soins intensifs (USI).

Types

Il existe différents types de fiches médicales, en fonction de la situation et de l’objectif visé. Voici quelques-uns des types et des utilisations les plus courants :

• Fiche médicale générale – utilisée pour améliorer la sécurité des procédures médicales standard telles que les opérations chirurgicales, de la phase préopératoire à la phase postopératoire.
• Liste de contrôle des antécédents médicaux – utilisée pour recueillir toutes les informations pertinentes sur le patient au cours du processus d’anamnèse ; c’est un excellent outil pour suivre les progrès du patient et repérer les problèmes de santé de manière proactive.
• Liste de contrôle de l’audit médical – utilisée pour vérifier si des domaines et des procédures spécifiques (par exemple, les services cliniques, les soins infirmiers et les médicaments) sont exécutés avec précision et conformément aux lignes directrices et aux protocoles établis.
• Formulaire administratif – utilisé pour vérifier si les transferts de patients, les sorties, les tests de laboratoire et d’autres procédures se déroulent comme prévu.
• Liste de contrôle de conformité – utilisée pour confirmer que les prestataires de soins de santé respectent les réglementations et les normes relatives aux soins aux patients, à la confidentialité des données et aux dossiers médicaux, établies par des organismes tels que l’Occupational Safety and Health Administration (OSHA), le Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) et la Care Quality Commission (CQC).
• Liste de contrôle pour l’inspection de la sécurité dans les hôpitaux – utilisée pour promouvoir la sécurité dans les locaux médicaux, y compris les procédures d’entretien et de nettoyage.
• Liste de contrôle pour l’audit clinique – utilisée pour évaluer les résultats cliniques et les soins aux patients par rapport aux normes du secteur et aux critères de référence établis.

Ce qu’il faut inclure dans une fiche médicale

Une fiche médicale est un excellent moyen d’organiser et de garder une trace des instructions de procédure et des informations vitales concernant le patient. Chaque fiche médicale contiendra des informations différentes en fonction de sa fonction et de son contexte, mais en général, il est essentiel d’inclure les informations suivantes lors de la création d’une liste de contrôle :

• Page de titre – Cette section précise la date, l’heure et les personnes ou l’équipe impliquées dans la procédure ou le bilan de santé. Il peut également inclure le nom du patient, ses coordonnées, ses antécédents médicaux, ses conditions actuelles et ses traitements, ainsi que ses allergies éventuelles.
• Contrôle préopératoire – Cette section énumère les tâches essentielles à effectuer avant de commencer une consultation, une procédure ou un test de laboratoire. Par exemple, s’il s’agit d’une opération chirurgicale, la liste de contrôle doit indiquer ce qu’il faut faire avant de procéder à l’anesthésie et à l’incision de la peau.
• Procédure opérationnelle – Cette section décrit les étapes à suivre et les événements critiques anticipés au cours d’une procédure médicale ou d’un test. Il veille à ce que le processus se déroule comme prévu sans qu’aucun point essentiel ne soit oublié.
• Contrôle postopératoire – Cette section présente une série de tâches à accomplir après l’intervention et avant la sortie du patient. Par exemple, une liste de contrôle médicale pour les opérations chirurgicales permet de vérifier si le comptage des instruments, l’étiquetage des échantillons et la vérification du matériel ont été effectués avant que le patient ne quitte la salle d’opération.
• Signature – Cette section permet au médecin, à l’infirmière ou à tout autre membre du personnel de santé responsable de noter ses observations pendant la procédure médicale et d’apposer sa signature en guise de preuve de l’achèvement de la procédure.

Voici un exemple de rapport de fiche médicale pour les opérations chirurgicales, réalisé à l’aide d’un outil numérique :